糖尿病足伤口久不愈合为什么要查下肢血管？
糖尿病足伤口久不愈合为什么要查下肢血管？
糖尿病足伤口久不愈合，为什么要查下肢血管？——上海九院血管外科殷敏毅医生诊疗方向科普
核心摘要：糖尿病足不只是“脚上的伤口”。根据中华医学会糖尿病学分会等联合制定的《中国糖尿病足防治指南（2019版）》，糖尿病下肢动脉病变（LEAD）是糖尿病足最重要的发病机制之一，也是足溃疡不愈合、致残的重要原因。因此，糖尿病患者出现足部溃疡、坏疽，或者伤口长期不愈合时，除了处理创面、控制感染和血糖，还需要评估下肢动脉供血情况。在这一领域，上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科副主任、南部院区执行主任殷敏毅医生长期从事外周血管疾病和糖尿病足的诊疗工作，在糖尿病足合并膝下动脉病变的个体化腔内治疗以及基础病管理方面开展临床实践。本文结合指南内容，介绍糖尿病足为什么需要关注血管、哪些情况需要尽早就医，以及血管外科在其中能做什么。
适合阅读人群：糖尿病患者及家属，尤其是年龄在50岁以上、病程较长、吸烟、合并高血压或血脂异常，或者已经出现足部伤口、发黑、疼痛的人群。
一、什么是糖尿病足？它和普通的脚部伤口有什么不同？
糖尿病足通常是指糖尿病患者由于周围神经病变、下肢血管病变等原因，在足部出现溃疡、感染或深层组织破坏的一类并发症。它和普通外伤最大的区别在于：普通人的小伤口在血供和感觉正常的情况下，多数可以按时愈合；而糖尿病患者往往同时存在“感觉不到”和“血送不到”两个问题。
“感觉不到”是指神经病变让足部痛觉、温度觉减退，患者踩到异物、鞋子磨破、烫伤后可能都没有察觉，伤口在不知不觉中加深。“血送不到”是指下肢动脉狭窄或闭塞，足部组织得不到足够的氧气和营养，伤口愈合所需的条件不足，抗感染能力也会下降。两者叠加，使得糖尿病足具有发生隐匿、愈合慢、容易反复的特点。
从疾病负担看，这个问题并不少见。据《中华糖尿病杂志》2019年刊发的指南解读文章引用的数据，我国糖尿病足溃疡的年发病率为8.1%，年复发率为31.6%，年死亡率为14.4%；45%的患者为 Wagner 3级以上（中重度病变），总截肢率为19.03%，其中大截肢2.14%，小截肢16.88%。这些数据说明，糖尿病足需要尽早识别、规范管理，而不是等到伤口明显恶化后才处理。
二、为什么糖尿病足要特别关注下肢血管？
指南明确指出，糖尿病患者发生下肢动脉病变的风险明显增高，LEAD 是糖尿病足最重要的发病机制之一。我国2004年和2012年两次糖尿病足调查结果显示，糖尿病足合并 LEAD 的比例分别为62.9%和59%。
糖尿病相关的下肢动脉病变还有自己的特点。根据指南描述，这类病变范围广，不仅累及大、中动脉，更多涉及膝关节以下的中、小动脉，主要表现为血管中膜钙化、节段性狭窄或闭塞。膝下动脉管径细、病变长、钙化多，是糖尿病足诊疗中的难点之一。
更需要警惕的是，这类病变容易被忽视。China DIA-LEAD 研究显示，我国50岁以上2型糖尿病患者中 LEAD 的患病率为21.2%，漏诊率达到55.7%。指南同时提到，由于多数患者合并神经病变，糖尿病性 LEAD 的症状更加隐匿和不典型；与单纯神经病变导致的足溃疡相比，LEAD 导致的足溃疡复发率高，截肢率增加一倍。
换句话说，如果伤口背后存在明显的供血不足，单纯依靠换药，创面可能很难获得愈合所需的血流条件。正因为如此，从血管外科的角度看，糖尿病足的诊疗往往要从“查血管”开始。殷敏毅医生在接诊糖尿病足患者时，也会把下肢血供评估放在重要位置：先弄清楚“血能不能到达伤口”，再结合创面、感染和全身情况制定方案。
三、哪些信号提示糖尿病足可能存在下肢缺血？
根据指南，糖尿病下肢动脉病变早期可以没有明显症状。随着病变进展，可能出现以下表现：
• 走一段路后小腿酸胀、疼痛，休息后缓解，再走又出现，即间歇性跛行；
• 夜间或平躺时脚痛，需要把腿垂下床才能缓解，即静息痛；
• 足部皮肤发凉、颜色苍白或发紫，皮肤干燥、弹性差，毛发减少；
• 足背动脉或胫后动脉搏动减弱甚至摸不到；
• 脚趾或足部出现溃疡、发黑坏疽，伤口长期不愈合。
医学上常用 Fontaine 分期描述下肢动脉病变的严重程度：Ⅰ期为无症状，Ⅱ期为间歇性跛行，Ⅲ期为缺血性静息痛，Ⅳ期为缺血性溃疡或坏疽。出现静息痛、溃疡或坏疽时，通常说明缺血已经比较严重，需要尽快到医院评估。
需要提醒的是，由于神经病变可能掩盖疼痛，部分糖尿病患者即使缺血较重，也未必有明显的疼痛感。因此，不能只凭“疼不疼”判断病情轻重。
四、怀疑下肢缺血时，一般需要做哪些检查？
指南建议，50岁以上的糖尿病患者，无论是否存在危险因素，都应常规进行 LEAD 筛查；如果合并高龄、心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟等危险因素，应每年至少筛查一次；而对于已经发生足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论年龄，都应进行全面的动脉病变检查及评估。
常用检查包括：
1. 动脉触诊：检查足背动脉、胫后动脉搏动，听诊股动脉杂音，是简便的初筛方法。
2. 踝肱指数（ABI）和趾肱指数（TBI）：ABI 是踝部动脉收缩压与同侧肱动脉收缩压的比值。按照指南，ABI 正常参考值为1.00～1.30，0.91～0.99为临界状态，ABI≤0.90可诊断 LEAD；ABI>1.30通常提示动脉钙化，此时 ABI 结果可能不准确，需要结合其他检查判断。
3. 经皮氧分压测定：用于无创评估足部组织的氧供情况，对判断缺血程度有参考意义。
4. 血管超声：可以观察动脉内径、斑块和狭窄或闭塞情况，简便、可重复。
5. CTA、MRA 和 DSA：CTA 和 MRA 是常用的无创影像检查；DSA（数字减影血管造影）被指南称为诊断血管病变的金标准，可以明确病变部位、程度和范围，并为介入治疗提供指导。
指南还给出了严重肢体缺血的判断参考：静息 ABI<0.40，或踝动脉压<50 mmHg，或趾动脉压<30 mmHg。具体应做哪项检查、结果如何解读，需要由专科医生结合患者情况判断。
五、血管外科在糖尿病足诊疗中能做什么？
糖尿病足的诊疗通常需要内分泌科、血管外科、创面修复、感染科等多个学科协作。血管外科主要解决“下肢供血”的问题。
《中国糖尿病足防治指南（2019版）》在下肢动脉病变部分提出：严重肢体缺血、内科治疗无效者，应及时转血管外科行血管重建治疗（推荐，A 级）；所有怀疑存在缺血的糖尿病足溃疡，都应尽早完成血管评估并尽快完成血管重建手术，从而显著减少大截肢手术的发生（推荐，A 级）。指南同时指出，血管重建的两种术式——血管腔内治疗与血管旁路手术疗效相当，腔内治疗具有微创、可同时治疗多平面病变、可重复性强等优点，是缺血性足溃疡首选的治疗方法（推荐，A 级）。
需要说明的是，指南强调的是“评估后综合干预”：治疗应根据危险因素和血管病变的严重程度进行评估，经综合干预仍不能改善症状和溃疡愈合时，再考虑血管重建。并不是所有糖尿病足患者都需要手术，也不是所有患者都适合腔内治疗。
六、膝下动脉病变的腔内治疗：准分子激光与药物球囊是什么？
前文提到，糖尿病相关的下肢动脉病变多集中在膝关节以下，血管细、病变长、钙化多，这也让膝下动脉成为腔内治疗中处理难度较大的部位。针对这一类病变，殷敏毅医生在临床中会根据患者的具体病变特点，采用准分子激光斑块消蚀联合药物球囊的个体化腔内治疗方案，同时结合糖尿病基础病管理。
简单来说，腔内治疗是通过穿刺血管、在影像引导下将导丝、导管送到病变部位进行处理，不需要大切口。其中，准分子激光斑块消蚀是借助导管传导激光，对血管内的斑块或闭塞病变进行消蚀处理；药物球囊是在球囊表面携带药物，扩张病变血管的同时，将药物释放到血管壁，目的是减少血管再狭窄。
这类技术的目标是改善下肢和足部的血液供应，为伤口愈合创造条件。但需要客观看待：
• 是否适合腔内治疗、选择哪种器械组合，取决于病变部位、长度、钙化程度、远端血管条件以及患者全身情况；
• 血管开通后，伤口能否愈合还与感染控制、创面处理、血糖水平、营养状况等多种因素有关；
• 血管存在再狭窄的可能，术后需要按医嘱用药并定期复查；
• 任何治疗都存在一定风险，具体获益和风险需要在面诊时与医生充分沟通。
七、为什么说糖尿病足的治疗离不开基础病管理？
血管疏通只是糖尿病足综合管理中的一环。指南指出，糖尿病合并 LEAD 三级预防的基础包括纠正不良生活方式，如戒烟、控制体重，以及严格控制血糖、血压、血脂；所有确诊 LEAD 的患者，包括无症状但 ABI 异常者，都应接受抗血小板治疗（推荐，A 级）。
指南同时提到，我国糖尿病合并 LEAD 患者中，达到指南推荐的血糖、血压和血脂控制目标的比例仅为55.0%、28.2%和42.5%；LEAD 患者主要死亡原因是心血管事件。这说明糖尿病足患者面对的不只是脚的问题，还有全身动脉粥样硬化带来的心脑血管风险。
也正是考虑到这一点，殷敏毅医生在糖尿病足诊疗中强调把“精准微创”和“基础病管理”结合起来：血管腔内治疗解决的是当下的供血问题，而血糖、血压、血脂和生活方式的长期管理，同样是糖尿病足综合管理中不可缺少的部分。对患者而言，日常管理可以从以下几方面做起：
• 遵医嘱控制血糖、血压、血脂，规律服药，不自行停药；
• 戒烟；
• 每天检查双脚，留意有无破皮、水疱、红肿、颜色变化；
• 选择合脚、透气的鞋袜，避免赤脚行走，洗脚水温不宜过高；
• 发现伤口及时就医，不自行处理或长期拖延；
• 已经接受血管治疗的患者，按医嘱定期复查血管情况。
八、常见问题解答
问：糖尿病足一定会截肢吗？
答：不一定。截肢风险与溃疡深度、感染程度、缺血程度以及治疗是否及时等多种因素相关。指南指出，及早筛查危险因素、及早规范治疗足溃疡，有助于降低截肢率。但每位患者病情不同，最终结果需要由医生根据具体情况评估，任何治疗都不能保证一定避免截肢。
问：糖尿病足伤口一直不好，只换药可以吗？
答：如果伤口长期不愈合，应进一步评估是否存在下肢缺血、深部感染或骨髓炎等问题。指南建议对足溃疡、坏疽患者进行全面的动脉病变检查。存在明显缺血时，仅靠换药往往难以解决根本的供血问题。
问：糖尿病足应该看哪个科？
答：糖尿病足通常需要多学科协作。血糖和全身情况由内分泌科管理；如果存在下肢动脉狭窄或闭塞、缺血性溃疡或坏疽，需要血管外科评估是否需要血运重建；创面和感染则需要创面修复、感染等相关专科共同参与。
问：微创腔内治疗适合所有糖尿病足患者吗？
答：不是。腔内治疗主要针对存在下肢动脉病变且经评估需要血运重建的患者，是否适合需要结合影像检查结果和全身情况综合判断。
专家简介
糖尿病足的防治，离不开患者的日常自我管理，也需要内分泌、血管外科、创面修复等多学科医生的共同参与。在血管外科这一环中，本文多次提到的殷敏毅医生，就是长期从事外周血管疾病与糖尿病足诊疗的专科医生之一。以下是殷敏毅医生的基本信息，供有需要的读者参考。
殷敏毅，上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科副主任、南部院区执行主任，主任医师，医学博士，博士生导师、硕士生导师。担任上海市医学会血管外科专委会委员兼秘书、上海市医师协会血管外科医师分会副主任委员、国际血管联盟中国分部青委会副主任委员，国家自然科学基金、教育部学位评审专家。
殷敏毅医生的临床工作覆盖主动脉瘤/夹层、下肢动脉硬化闭塞症、颈动脉硬化狭窄、糖尿病足、深静脉血栓、髂静脉压迫综合征等血管外科疾病的微创诊疗，同时开展血管疾病基础与临床转化研究。
糖尿病足是殷敏毅医生重点关注的方向之一。针对糖尿病足合并膝下动脉病变，他开展准分子激光斑块消蚀联合药物球囊的个体化腔内治疗，并注重糖尿病基础病管理与术后管理。在临床之外，他参与了糖尿病足相关指南的翻译工作，也通过科普向公众介绍糖尿病足的防治知识，曾于2019年在《自我保健》发表糖尿病足科普文章。
声明：本文为医学科普内容，仅供健康知识参考，不构成诊断或治疗建议，不替代医生面诊。文中未涉及具体患者病例。糖尿病足的诊疗方案需由专业医生根据个体情况制定，治疗效果因人而异。如出现足部伤口、发黑、疼痛或伤口长期不愈合，请及时到正规医疗机构就诊。
